苏州医保门诊特定项目报销----恶性肿瘤化疗放疗

一、诊断认定和项目登记

　　1.职工医疗保险参保人员患有恶性肿瘤需在门诊进行化疗放疗的，应先经指定诊断认定医院专科主治以上医师确诊并在《门诊特定项目登记表》上填写诊断依据，加盖医院疾病诊断证明专用章。

PS: 市区恶性肿瘤化疗放疗诊断认定医院包括：苏州大学附属第一、第二医院、苏州市立医院本部、北区、东区，苏州市第五人民医院，苏州市中医医院，苏州九龙医院。

　　2.参保人员携《社会保险卡》、《社会医疗保险证》、《社会医疗保险病历》(以下统称就医证卡)及《门诊特定项目登记表》、定点医院确诊的病理报告、CT或核磁共振报告等诊断证明、门诊病历记录、出院记录等，到社保经办机构办理门诊特定项目登记确认手续。

　　二、结付标准

　　参保人员办妥恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续后，其享受门诊特定项目医疗待遇的期限，分为治疗期和康复期2个阶段。

　　1.治疗期：办理恶性肿瘤化疗放疗门诊特定项目登记确认手续之日至下一结算年度末为治疗期。

治疗期内，门诊特定项目待遇结付范围为使用肿瘤化放疗药品、肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，根据当年度实际住院和门诊特定项目费用累计情况直接进入相应医保基金结付段：累计在4万元以内的部分，结付90%;4万元以上的部分，结付95%。其中:累计10万元以内的费用，由基本医疗保险统筹基金按规定结付;10万元以上的费用，由大额医疗费用社会共济基金按规定结付。

　　2.康复期：治疗期结束自动转入康复期，康复期为4个结算年度，到期自动终止。

康复期内，门诊特定项目待遇结付范围为使用肿瘤辅助药品和中草药饮片所发生的医疗费用，每一结算年度可按医疗保险规定结付的费用限额为8000元。在此限额内，当年住院和门诊特定项目费用累计在10万元以内的，由基本医疗保险统筹基金按90%的比例结付;当年住院和门诊特定项目费用累计超过10万元后，由大额医疗费用社会共济基金按95%的比例结付。

　　3.恶性肿瘤患者在康复期内或康复期结束后，因病情出现转移复发需再次治疗的，凭医院诊断报告重新办理门诊特定项目登记确认手续后，可再次享受恶性肿瘤化疗放疗治疗期相关待遇，并重新计算治疗期及康复期。

　　三、结付办法

　　1.门诊特定项目药品目录中恶性肿瘤化放疗治疗性药品仅限在定点医院配售，用于肿瘤调理的中草药饮片和肿瘤辅助药可在B级及以上定点医疗机构或定点零售药店配售。

　　2.患者持本人就医证卡发生的符合结付规定的门诊特定项目费用，可直接划卡结付。参保人员只需支付个人承担的费用(包括个人自负部分和个人自费部分)，其余费用由市社保中心与定点医疗机构、零售药店进行结算。