昆山市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案

　　昆山市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案

　　全面做实基本医疗保险市地级统筹，是《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确的工作要求。根据《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施意见》（苏府办〔2020〕62号）和《苏州市基本医疗保险和生育保险市级统筹基本政策和待遇标准调整方案》（苏府规字〔2020〕3号）（以上两个文件合称统筹方案，下同），结合我市实际，制定我市基本医疗保险和生育保险市级统筹实施方案。

　　一、主要任务

　　对照基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统 “六统一” 的统筹方案要求，按照应调尽调、分步实施、成熟一项调整一项、积极稳妥推进的原则，从2020年7月1日起开始实施我市医疗保险基本政策和待遇标准调整工作，经过2—3年过渡，2022年12月31日前全面实现我市医疗保险与统筹方案的接轨统一。

　　二、调整内容和步骤

　　（一）职工医疗保险

　　1. 统一职工医保筹资政策。跟通企业职工养老保险缴费基数调整，2021年全面执行职工医保相关缴费基数规定。同步调整医保视作缴费年限政策，具体由市医保局另行制定报市政府同意后实施。

　　2. 分设地方补充医疗保险基金。2020年7月1日起按规定分设，单独建账，应由地方补充医疗保险基金支付的项目费用，暂由基本医保统筹基金垫付，逐月汇总后内部清算划账。

　　3. 统一大额医疗费用社会共济基金标准。2020年7月1日起调整为按月征收，筹资标准5元/人·月。2020年6月底前参保已按60元/人·年标准征收的人员，2020年不作调整和退费处理，2021年1月1日起改为按月征收。

　　4. 统一职工医保结算周期。将2021年1月1日至6月30日，作为一个职工医保过渡结算年度，在职和退休等人员个人账户都按半年预拨，门诊和住院医疗费用按半年累计和计算待遇。2021年7月1起正式调整结算周期。

　　5. 统一职工医保在职和灵活人员个人账户划拨比例。不满45周岁的在职和灵活人员按本人缴费工资总额的3％划入，45周岁以上的在职人员按本人缴费工资总额的4％划入。

　　2020年7月1日起对新参保在职和灵活人员（包括2019年12月底前中断缴费现续保人员），个人账户按统筹后的上述新比例进行划拨。对2020年6月底前参保已按老标准划拨全年个账的在职和灵活人员，对已预拨的2020年7—12月份高出新比例的个账部分，“老人老办法” 不再清算，2021年1月1日起执行新标准。

　　6. 统一职工医保退休人员个人账户划拨比例。按本人月养老金的5%为基数，计算全年划入金额，按年划入，作为个人医保账户初始金额。不满70周岁的以1350元/人·年为下限，70周岁以上的以1550元/人·年为下限；上限为3000元/人·年。后续每年个账的划拨额度以初始年度个账划拨额度为基础，按照统一定额进行调整。

　　2021年上半年为过渡期，2021年1月1日起先按上述统筹标准提高退休人员个账下限标准；原划拨的2020年退休个账额度高于统筹下限标准的，过渡期内不再做加法，维持不变；过渡期内其他退休个账政策暂不作调整。

　　2021年7月1日起退休人员个账全面执行统筹标准。

　　7. 统一职工医保门诊待遇。2021年7月1日起统一职工医保门诊待遇与统筹标准一致。

表1：职工医疗保险门诊待遇

参保人员	医疗机构等级	起付线	报销比例	封顶线
在职 灵活就业	三级	600	60%	4000
	二级		75%
	一级及基层		80%
退休	三级	400	70%	4800
	二级		85%
	一级及基层		90%

　　8. 统一职工医保住院待遇。2020年7月1日起统一职工医保住院待遇与统筹标准一致。

表2：职工医疗保险住院待遇

　　9. 统一一到六级伤残军人的筹资和待遇保障政策。按苏州市医疗保障局和退役军人事务管理局制定的政策执行。

　　10. 取消我市老年居民一次性补缴参加职工医保政策。我市老年居民一次性补缴参加职工医保政策延续执行至2021年12月31日。

　　（二）居民医疗保险

　　1. 统一居民医保参保范围和分类。2021年1月1日起对居民医保参保人群按非就业居民、学生少儿、大学生进行分类，同时将入学入托的外地户籍以及港澳台胞子女等学生少儿纳入参保范围。

　　2. 统一大学生的居民医保结算周期。将在本市学校就读的大学生医保结算周期，统一至每年1月1日起。对2020年度参保的非应届毕业大学生，2020年9月1日至12月31日的过渡期间，不另行征收个人缴费，相关待遇继续累计享受。

　　3. 统一居民医保筹资标准。下调2020年居民医保财政补助标准每人每年115元至统筹标准。

　　2021年1月1日起，下调少年儿童、大学生的个人缴费分别至统筹标准260元/年、150元/年，提高非就业居民的个人缴费标准至350元/年。从2022年1月1日起，提高非就业居民的个人缴费标准至450元/年。

　　按照 “人员封定、标准限定” 的办法，2021年1月1日起同步调整60周岁及以上参保居民的个人缴费财政补助政策， 对2020年度参保并已享受上述政策的人员继续给予个人缴费财政补助，但标准限定在270元/年不变，调整个人缴费标准增加的部分由个人承担（享受因病因残困难人群保费补助的人员按相关规定执行）。

　　4. 取消居民医保个人账户。自2021年1月起不再划拨居民医保个账。对于居民医保个账存量资金，下一年度正常使用，迁移系统前仍有余额的，允许用于冲抵下一年度个人缴费，或直接发放给参保居民。

　　5. 统一居民医保门诊待遇。2021年1月1日起，统一居民医保门诊医疗机构等级划分、起付线、封顶线、支付比例等门诊待遇与统筹标准一致。

表3：居民医疗保险门诊待遇

保障人群	医疗机构等级	起付线	门诊报销比例	封顶线
未就业 居民	三级	无	35%	1200元
	二级		40%
	一级		签约65%；非签约55%
学生少儿 大学生	三级		65%
	二级
	一级

　　6. 统一居民医保住院待遇。2021年1月1日起，统一居民医保住院待遇与统筹标准一致。

表4：居民医疗保险住院待遇

　　（三）统一门诊慢性病种和门诊特定项目政策

　　根据统一政策，逐年逐项对接调整。其中：

　　2021年1月1日起统一居民医保门诊待遇时，同步执行高血压糖尿病 “两病” 门诊用药保障政策。门特政策暂不作调整。

　　为平稳衔接，对我市家庭医生签约的居民医保慢病参保人员，在2021年度内，门诊统筹基金使用完后，参照 “两病” 门诊用药保障政策的起付线和支付比例继续享受原增加的1000元门诊报销额度政策（用药范围不限）。“两病” 用药门诊保障政策和签约慢病人员过渡政策不重复享受。居民医保门慢政策对接到位后，取消过渡的居民医保签约慢病人员过渡政策。

　　（四）统一三目录管理

　　2021年1月1日起执行统一的基本医疗保险药品目录、诊疗项目（含特殊医用材料）、医疗服务设施范围等3个目录，同步取消我市对门特的部分特需用药照顾目录。

　　三、保障措施

　　1.加强组织领导。成立市市级统筹工作领导小组，加强对市级统筹工作的领导，统筹安排各项工作开展，研究解决工作开展中的重大问题。

　　2.加强协同配合。医保、财政、人社、卫健、税务等部门要各司其职、协调配合，形成工作合力，积极稳妥推进市级统筹工作。

　　3.加强宣传引导。要加强正面宣传和舆论引导，充分发挥传统和新媒体作用，对市级统筹相关政策做法进行深入解读，及时回应参保人员关注的问题，让参保人员对市级统筹有全面准确的认识，确保平稳过渡。

　　4.加强经办建设。加快医保经办机构划转工作，确保医疗保障职能完整和改革到位，为推进市级统筹工作提供经办保障。